Inschrijfformulier – Huisartspraktijk Swart – Amsterdam
Header afbeelding
Pascalstraat 10hs 1098 PB Amsterdam Tel:020-4631040 Spoed toets 1

Inschrijfformulier

Fijn dat u overweegt om u in te schrijven bij huisartsenpraktijk Margriet Swart.
Wij verzoeken om contact op te nemen met de praktijk voordat u het inschrijvingsformulier invult.
Dat kan telefonisch of via een email.

U kunt gebruik maken van het onderstaand inschrijfformulier als de praktijk open staat voor nieuwe inschrijvingen.

Als uw inschrijving compleet is, wordt het doorgegeven aan het Centrale Huisartsen-Patiënten Register van de Stichting ION.

U kunt zich inschrijven als u woonachtig bent in het gebied tussen Sportparken, Middenweg, Caroline Macgillavrylaan en Ringdijk.

Aanmelding bij de nieuwe huisarts betekent dat u uw oude huisarts dient in te lichten en goedkeuring te geven voor het toesturen van uw medisch dossier naar de nieuwe huisarts.

Vul de gegevens in onderstaand inschrijfformulier in.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord